Yo ____________________________________________, identificado con cédula de ciudadanía No_____________________ expedida en la ciudad de ____________________, manifiesto y Declaro que: he leído y comprendido el presente documento, que el optómetra es quien me ha facilitado las indicaciones del uso de lentes, también me ha comunicado los posibles riesgos y complicaciones de su uso, que asumo conscientemente que fue el profesional de salud visual quien realizó la prescripción, me explicó y es quien realizará y me acompañará en el proceso de adaptación de lentes de contacto. Que Por ser ya usuario de lentes de contacto asumo y tengo claro el horario, los cuidados, mantenimientos, y riesgos que conlleva el uso de este dispositivo medico, soy consiente de que el uso inadecuado puede ocasionar conjuntivitis , queratitis, reacciones alérgicas , ulceras corneales entre otros . manifiesto, con mi firma, mi consentimiento libre y voluntario para la adquisición de lentes de contacto. Me comprometo a observar las condiciones de uso recomendadas por mi optómetra o médico tratante y a cumplir con los controles de revisión en los tiempos indicados.

Firma: ________________________________________ 

En señal de lo anterior el suscrito ha dado clic en el espacio botón “ ACEPTO” sin que medie coacción alguna y aceptas nuestras condiciones definidas en el documento consentimiento informado.